如何提高不孕症病人的懷孕率並減少多胞胎率
黃千倉、曾啟瑞
台北醫學大學 生生不息不孕症試管嬰兒中心
一. 前言
自然界雙胞胎的比率為一比八十，三胞胎為六千分之一，四胞胎則更少。而在這十幾年來生殖科技的協助下，多胞胎的比率節節上升。Nygren et al.在兩千零二年統計不孕症病人中，雙胞胎比率高達百分之二十四，三胞胎比率也上升到百分之二十三，而多胞胎產下的嬰兒數更佔了所有ART寶寶的四十二點七 %。
如此高的數字比率背後代表的意義不只是母體懷孕的併發症提高嬰兒早產及加護病房的住院率也增加；更代表著龐大的社會醫療成本及個人家庭的開銷。因此身為不孕症生殖醫學的醫師應正視這個問題，在懷孕率及多胞胎率之間做很好的把關。
二. 多胞胎的合併症及平均社會成本
多胞胎母體的合併症常見的有貧血、妊娠高血壓、胎位不正、早期破水、臍帶脫出、早產、產後出血、妊娠糖尿病、安胎住院日延長。而胎兒方面的合併症則有早產、低體重、呼吸困窘、敗血症…等等。
Cammu et al.兩千零二年指出週產期胎兒死亡率在單胞胎只有千分之六點七，在雙胞胎佔千分之二十六點九，在三胞胎含三胞胎以上則高達千分之六十八點二，早產兒率方面三胞胎佔百分之八十，而四胞胎則百分之百為早產兒。低出生體重方面，雙胞胎較單胞胎高八倍之多，多胞胎則高出二十九倍。
以色列Lunenfled教授統計單胞胎、雙胞胎及三胞胎的母親及嬰兒之生產住院、加護病房住院開銷做了粗略的估算，生單胞胎的家庭平均花費社會成本為三十五萬台幣，雙胞胎為一百二十萬臺幣，三胞胎則為三百五十萬臺幣。如此高的社會成本足以讓我們不孕症臨床工作者正視這個多胞胎的問題。
三. AIH如何提高懷孕率且降低多胞胎率
IUI不像IVF-ET(試管嬰兒)可以以人為決定胚胎植入數目的方式來有效控制多胞胎的產生。不管多麼嚴謹的治療IUI在多胞胎的懷孕率多在二十%上下。
曾有不少學者在IUI下功夫，用統計的方法來探討IUI的多胞胎預測因子，包括HCG day的內膜厚度、E2的濃度、主要濾泡的數目、所有濾泡的總數…等等。部分學者認為精子的高活動力及最高的E2值超過五百八十三pg/ml時產生多胞胎懷孕的機率大大提高；但另一派學者則堅信在IUI的病人裡沒有任何的因子可預測多胞胎率。
不管預測因子的存在與否，慎選Case是達成高懷孕率的不二法門，但至於如何降低多胞胎懷孕則沒有好的辦法；因為不管卵泡再多，精子活動力再強，病人寧可選擇多胞胎懷孕，而不會選擇放棄。
四. IVF、ICSI、ET如何提高懷孕率有效減少多胞胎率
透過醫師和病人討論植入的理想試管嬰兒比人工受孕更能有效控制多胞胎發生率。
一九九八年Hu et al.在Fertility and Sterility發表文章，針對七百五十四位接受試管嬰兒的病人，將病人年齡、胚胎品質、植入胚胎數及懷孕結果做一系列的比較及統計。結果建議，小於三十五歲的病人胚胎品質不好時可植入四顆，中等或優良品質胚胎則建議植入四顆劣等胚胎，三顆中等胚胎或兩顆優良胚胎；四十歲以上的病人不管胚胎品質可植入五顆。
ASRM則建議小於三十歲的病人植入胚胎數為兩顆，三十至三十五歲為三顆，三十五歲至四十歲是四顆，大於四十歲則是五顆。比利時甚至法律限制，三十五歲以下的病人在前兩次試管嬰兒，只許植入一顆胚胎(Single Embryo Transfer)，不過這種方式只適合連試管嬰兒都有保險給付的國家，並不適行本國。
Tiitinen et al.於兩千零一年發表，Fresh cycle植入一顆胚胎，如果失敗的病人於下次的cycle植入一至兩顆解凍胚胎結果累計懷孕率高達百分之六十二，而雙胞胎率僅佔百分之七點六。
另外BC (blastocyst Transfer) 也是不錯的方法，由於blastocyst 本身的高著床率，足以讓不孕症工作者有信心在植入較少的blastocyst下達到高懷孕率及減少多胞胎率。
五. 病人觀點
一九九六年Goldfard et al針對七十七位即將做人工或試管嬰兒的不孕症夫婦做一系列有關多胞胎懷孕及減胎接受度的問卷調查，結果大部份的病人寧可懷多胞胎而不願接受懷孕失敗的命運；大部份病人對雙胞胎及三胞胎都能接受，若四胞胎及以上對減胎的接受度大大提高。
雖然病人對三胞胎都能接受，但是身為不孕症臨床醫師的我們，有必要告訴病人三胞胎對母體及胎兒 都是很大的傷害；進一步要求病人接受減胎手術。
六. 減胎及胚胎消失現象
儘管再怎麼小心，仍會有多胞胎的產生。這時人工減胎就是一個有效控制多胞胎生產的方法，要如何做？要何時做？以下我們提供本院的經驗供大家參考。
本院統計一九九六到一九九八年共九十三例多胞胎(含雙胞胎)，其中二十% (19/93)有胚胎自動消失現象(Vanishing embryos)。這點和Manuel Rodr?guez-Gonz?lez在human Reproduction兩千零兩年發表的文章中提到vanishing embryo (VE) rate約為二十一 %不謀而合。
一九九二年Sampo et al.提到VE主要在妊娠八到九週時發生。我們建議一般面對多胞胎病人應追蹤到第十週，若沒有胚胎消失的現象，在第十一週可安排減胎手術；我們的方法是在無菌及超音波定位下，由長細針將兩C.C.的KCl 經母體肚皮打到胎兒心臟或是胸腔近心臟處，以達到減胎的目的，只要注意無菌操作，結果都很不錯。
減胎後的流產率在本院約為三比九十三(三點二%)，且減胎後的胚囊平均在十六週的超音波檢查時都已吸收殆盡；而不影響之後懷孕的結果。
七. 結論
多胞胎造成不少母親及胎兒的合併症及死亡率，這些可透過排卵針減量，植入較少的胚胎數，SET(single embryo transfer)配合解凍胚胎植入，及BC(blastocyst transfer)的方式以減低多胞胎的形成。
若不幸仍有三胞胎或以上的懷孕發生，我們應說服病人在妊娠第十一週接受減胎手術，只要注意無菌的情形下，懷孕結果令人滿意(一百五十四例的雙胞胎母親死亡率為零，兩百八十八例雙胞胎胎兒週產期死亡則小於百分之三)。
在人類胚胎著床機轉部份，由臺北醫學大學生殖不孕中心及台大醫學院合作，利用Micro array 及RT-PCR的方法找出人類胚胎著床的病因，相信先進及後輩在這方面不斷投入及努力下或許可解開這難解的問題，屆時達到百分之百的胚胎著床率時，今天提到的所有內容都已無足輕重了。
八. 參考書目
( Hu et al. Maximizing pregnancy rates and limiting higher-order multiple conceptions by determining the optimal humber of embryos to transfer based on quality. Fertility and Sterility 1998 volumn 69 (4), PP 650-657.
( Zamlynski et al perimatal outcome in multiple pregnancy after natural reproduction and ART techniques. Ginekologia Polska 71 (11): 1496-502 Nov.
( Pennings et al Avoid multiple pregmancies in ART : a test case for the moral quality of medically assisted reproduction. Human Reporduction 15 (12) 2466-9, 2000. Dec.
( Sengoku et al. Present state and future in reproductive medicine Hokkaido Igaku-Hokkaido. Journal of Medical science 75 ( 4): 237-42, 2000 Jul.
( Duran et al. Intrauterine insemination: a systemic review on determinants of success. Human Reproduction Update. 8(4): 373-84, 2002 Jul-Aug.
( Tur et al. Risk factors for high-order multiple implantation after ovarian stimulation with gonadotrophins: evidence from a large series of 1878 consecutive pregnancies in a single center. Human Reporduction 16(10) : 2124-9, 2001, Oct.
( Pasqualotto et al. Risk factors for multiple gestation in women undergoing intrauterine insemination with ovarian stimulation. Fertility and Sterility 72(4): 613-8, 1999, Oct.
( Goldfarb et al. Evaluation of predictive factors for multiple pregnancies during gonadotropin / IUI treatment. Journal of Assisted Reporduction & Genetics. 14(2): 88-91, 1997. Feb.
( Goldfarb et al. Attitudes of in vitro fertilization and intrauterine insemination couples toward multiple gestation pregnancy and multi-fetal pregnancy reduction. Fertility & Sterility. 65 (4): 815-20, 1996. Apr.
不孕症/人工授精/試管嬰兒諮詢專線: (07)390-3390
