不孕症自我評估表
不孕症自我評估表
  1. 請問您今年芳齡 ? 
    未滿 35 歲   已滿或超過 35 歲
  2. 是否已育有小孩 ?
    是  
  3. 夫婦嘗試生育計劃已有多久的時間 ? 
    未滿半年  半年到一年之間  一年以上或更
  4. 月經是否常常不準時報到 ? 或是常常依賴催經 、 調經藥物來維持正常月經 ?
    ( 若有任一敘述符合就選 「 是 」 ) 
    是 
  5. 您是否常常有經痛的問題 ? 或是經期間排便較平時稀軟 ? 甚至有拉肚子的情況 ?
    ( 若有任一敘述符合就選 「 是 」 )
    是  
  6. 月經來潮時是否常合併有大量血塊 ? 
    是  
  7. 是否曾接受流產手術 ? 或過去曾裝置過子宮內避孕器 ?
    ( 若有任一敘述符合就選 「 是 」 ) 
    是   否 
  8. 是否曾接受子宮肌瘤 、 卵巢腫瘤、子宮外孕手術 , 或是有骨盆腔發炎的病史 ?
    ( 若有任一敘述符合就選 「 是 」 ) 
    是   否